[법률정보] 암진단금과 보험사의 면책결정

[법률정보] 암진단금과 보험사의 면책결정

시선뉴스 2022-11-10 14:31:28 신고

3줄요약
윤종대 팀장

요즘 시대에는 암보험을 한 개이상 가입하고 있는 분들이 많다. 그런데 대부분의 사람들은 암진단을 받으면 무조건 보험금이 나올 것이라고 생각하고 있다. 그러나 막상 암에 걸려서 보험금을 청구해보면 보험사가 생각보다 암진단금 지급을 잘 해주지 않는 다는 것을 알 수 있다. 

한가지 실제 사례를 들어보겠다. A는 직장암 판정을 받고 직장암 수술까지 한 후 본인이 가입한 암보험의 약관에 따라 보험사에 암진단금 2,000만원을 청구하였다. 그런데 보험사는 그 암이 경계성 종양이라고 하며 300만원만 지급을 하였다. 그 근거는 보험사 자문의가 A의 질병은 암이 아니라 경계성 종양이라는 소견을 제시했다는 것이다. A는 어떤 자문의가 그런 소견을 냈냐고 따졌지만 보험사는 개인정보보호를 이유로 가르쳐주지도 않는다. 정말 분통터지는 상황이다. 

위와 같은 경우는 생각보다 매우 많다. 보험사 자문의의 소견은 전문용어로 제3의료자문이라고 하는데, 보험사가 그들과 계약한 자문의사에게 어떤 사건에 대한 의학적 소견을 물어보면 그 의사가 답을 하는 것이다. 자문의사는 환자를 대면하며 진단해보고 소견을 내는 것이 아니라 단지 보험사가 지급한 의료기록만 보고 소견을 내기 때문에 제대로 된 소견이 나오기 어렵다. 

일부 보험사들의 행태를 보면, 보험가입자를 직접 진료하고 수술한 주치의 병원의 진단서 및 소견서는 믿지 않고, 단순히 의료기록만 살펴본 보험사 자문의의 소견을 근거로 보험금을 부지급 하고 있다. 보험가입자의 입장에서는 당연히 납득이 갈 리가 없다. 

보험가입자가 아무리 보험사에 항의를 해도 보험사는 돈을 주지 않는다. 그러면 결국 보험가입자는 자신의 돈을 들여서 보험사를 상대로 소송을 할 수 밖에 없다. 이 경우 소송을 하면 고객이 이길 확률이 높지만 소송을 한다는 것에 부담을 느끼고 보험금을 그냥 포기하는 사람도 많다. 그러면 그 보험가입자의 손해는 고스란히 보험사의 이익으로 돌아가는 것이다. 

이것이 바로 현재 암보험업계의 문제점이자 암진단금을 지급받기 어려운 이유이다. 그렇다면 보험가입자의 입장에서는 어떻게 대비를 해야할까.

금액이 큰 암진단비의 경우는 처음부터 손해사정 및 보험 전문가를 선임해서 진행하는 것이 좋다. 보험가입자가 혼자서 암진단금 청구를 하다가 보험사가 면책결정을 해버리면, 그 이후 전문가에게 의뢰를 하더라도 보험금을 받기가 쉽지 않기 때문에, 처음부터 전문가가 암진단금 청구 업무를 맡아서 진행해야 성공확률이 훨씬 올라간다. 

암진단금 청구와 같은 업무는 보험관련 법률, 의학적인 분석능력 등을 모두 갖추고 있는 전문로펌에 의뢰를 해야 할 것이다. 

[도움말] 보험전문로펌 법무법인 태유 윤종대 팀장

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